Baş ağrısı

Baş Ağrılı Hastaya Genel Yaklaşım

Giriş

       Baş ağrısına yaklaşımı irdelemeden evvel, öncelikle aşağıdaki iki tabloya bir göz atalım.

Baş Ağrısı Sebepleri

       Evet yazı tablolar ile başlıyor çünkü en önemlileri bu tablolar. Hepimizin bildiği gibi baş ağrısı sıkça karşımıza çıkan bir semptomdur. Acil serviste baş ağrısı yaklaşımı daha çok baş ağrısına sahip olan hastalar içinde hızlı kötüleşme, morbidite ve mortalite riskine sahip olanları tanımaya odaklanmıştır. Bu nedenle acil serviste hızlı bir şekilde yüksek riskli baş ağrısı durumlarını tanımak ve uygun olan tedavi seçeneklerini hastaya sunmak önemlidir. Acil servislerde daha çok ekartasyon yapmaktayız ; pulmoner emboli olmadığını göstermek akut koroner sendrom olmadığını veya düşük riskli olduğunu göstermek gibi ekartasyonlar yapmak durumundayız. Baş ağrısında ise %10’luk bir dilimi oluşturan sekonder baş ağrılarını tanımak veya hayatı tehdit edecek tanıları dışlamak olacaktır. Baş ağrısı olan hastaların etiyolojisi incelendiğinde çoğunluğunu benign durumlar oluşturmaktadır. Baş ağrısı yönetiminde ilk basamak yüksek riskli durumları tanımlamaktır . Baş ağrısı için yüksek riskli durumların yüzdesi sadece % 4 tür, ancak ani başlangıçlı şimşek çakar tarzda olan baş ağrıları arasında bu oran %10-14 tür . Primer baş ağrılarının (migren, küme tipi) altta yatan bir sebebi tanımlanmamıştır. Sekonder baş ağrılarının (tümör, menenjit, SAK, akut sinüzit vs.) altta yatan sebepleri mevcuttur.

Baş Ağrısına Acilci Yaklaşımı

      Buraya kadar gayet resmi bir dille geldik ; buradan sonra da biraz daha ülkemizde çalıştığımız acil servislerin yoğunluğu içinde bu kadar hızlı hasta bakarken bunların hepsini yapabilir miyiz bunu konuşalım. Bizden beklenen elimizde ki hekimlik diplomamız gereği her hastaya eksiksiz bakmamız en ufak bir şeyi atlamamamızdır.  Bu yazıda uzun uzadıya tanılardan veya tedaviden bahsetmeyeceğiz. Bu kadar hızlı hasta bakarken bizi alert etmesi gereken durumlar neler neleri asla ve asla atlamamalıyız, tedavilerde unuttuklarımızı , nasıl adapte olacağız hızlı baş ağrısı hastası bakmaya bunları konuşacağız. Acil tıpta çoğu yerde karşınıza çıkacak bir durum; kırmızı bayraklar. Kırmızı bayraklar bizi hasta bakarken hayatı tehdit eden durumlar nedir yüksek riskli durumlar nedir bunları tespit etmemize yardımcı olan uyarıcılardır.

Baş Ağrısında Alert Bulgular

    Başım ağrıyor diye gelen hastanın yüzüne bakın toksik mi gözüküyor? Elimizde var olan semptom başka bir durum ile ilişkili midir? Hastanın viral ÜSYE si var baş ağrısı eşlik ediyor. Semptomatik tedavi bazen yeterli olabilir ama altından menenjit de çıkabilir. Biliyorum işimiz zor. Baş ağrısının şekli ve başlangıcı nasıl olduğu önemlidir. Ani başlangıçlı şiddetli baş ağrısı aksi ispat edilinceye kadar subaraknoid hemoraji olarak kabul edilmelidir. Efor ile ortaya çıkan ani başlangıçlı baş ağrısı da SAK düşündürür. Travma sonrası baş ağrısı da yüksek risklidir. Hastanın anamnezini hızlı bir şekilde alalım kadın hasta ise gebelik durumu var mı kesinlikle sorgulayalım, daha önce buna benzer baş ağrıları olup olmadığını soralım, kullandığı düzenli bir ilaç var mı var ise nedir öğrenelim. Antikoagülan veya antitrombotik ilaç kullanımı, immunsuprese ilaç kullanımı riskli durumlardır. Yeni ortaya çıkan davranış değişikliğine eşlik eden baş ağrısı  ile acile gelen hastalarda menenjiti mutlaka aklınıza getirin. Sistemik ateşi sorgulayın “üşüme-titremeniz oldu mu?” diyerek sorun. Çoğu hastanıın evde derecesi maalesef yok. 50 yaş üzerinde yeni başlangıçlı baş ağrısı veya 10 yaş altı baş ağrısı olduğunda sekonder baş ağrısı olma ihtimali daha fazladır, daha dikkatli yaklaşmalıyız. Bir evde oturan aile sabaha karşı ambulans ile getiriliyor anne, baba ve çocukta şiddetli baş ağrısı mevcut. Karbonmonoksit zehirlenmesini mutlaka aklımıza getirmeliyiz. Tedavisinin analjezi değil geri solutmasız maske ile %100 oksijen olduğunu hatırlayalım. Semptomları rahatlatmak için analjezi ve anti-emetik uygulanabilir. Nitrat ve benzeri ilaçların baş ağrısı yapabildiğini bilelim ilaç sorgulamada bunları ayrıca  soralım. Göz ile ilgili patolojiler baş ağrısı ile başvurabilir. En önemlilerinden akut glokomdur ve görme kaybı ile sonuçlanabilir. Şiddetli geçmeyen orbital alanda olan baş ağrılarında bu ayırıcı tanı aklımızda olmalıdır , akut glokom düşünüyor isek konsulte etmeliyiz. Fizik muayene kısmında ayrıntılı nörolojik muayene göz dibi muayenesi gereklidir.(nörolojik muayenede hızlanmanın tek yolu bol bol uygulamaktır.)

Primer Baş Ağrılarını Tanıyabilmek

       Ben primer baş ağrılarının  tanı kriterlerini tablo ve madde madde paylaştım incelemenizde fayda var ancak acilde ki en önemli işimiz; sekonder hayatı tehdit edebilecek baş ağrısı sebeplerini dışlamak veya erken tanıyıp tedavi edebilmektir. Primer baş ağrılarından küme tipi baş ağrısı düşündüğünüz hastalara oksijen verdiğinizde %75 ‘ine iyi geleceğini unutmayın. Primer baş ağrısı düşündüğümüz hastalarda iv analjezi yaptığımızda antiemetik olarak metoklopramid ekleyebilirsiniz. Sekonder baş ağrıları ile ilgili başka bir yazıda tüm tanılar ayrıntılı olarak ele alınıp incelenecektir.

Özetle

      Yazıyı toparlayalım; hasta geldi “baş ağrım var” dedi baş ağrısı tipini ve başlangıç şeklini soralım;

-Ani mi yoksa yavaş yavaş artan tarzda mı?

-Daha önce var olan baş ağrısı şeklinde değişiklik olmuş mu?

-Giderek artan baş ağrısı atakları mevcut mu? sorularına yanıt arayalım.

Hastanın vitallerini (ateş?hipertansiyon?hipoksi?bunların hepsi baş ağrısına sebep olabilir) alalım.

Daha önce buna benzer baş ağrısı olup olmadığını kesinlikle soralım.

Hastayı toksik görünüm açısından görsel olarak değerlendirelim .  

Kadın hasta ise gebelik durumunu mutlaka sorgulayalım.

Kullandığı ilaçları sorgulayalım.

Ailesinde beyin kanaması öyküsü olup olmadığını soralım(Anevrizma kanamaları aile öyküsü olanlarda 4 kat fazla görülür).

Eşlik eden kronik hastalıklarını sorgulayalım. Hipertansiyonu var mı ilaç kullanıyor mu öğrenelim.

Gebe hastada Preeklampsi’yi atlamayalım (SKB>140 mm hg DKB>90 mm hg!!!!).

Fizik muayenesini doğru ve ayrıntılı yapalım. Kesinlikle ense defansına bakalım ve görme ile ilgili muayeneyi tamamlayalım. Nörolojik defisiti olup olmadığı önemlidir.

KIRMIZI BAYRAKLAR ile ilgili tablo çok önemli ve bilinmesi mutlaka gereklidir. Tetkik ve tedavi kısmından genel olarak bahsetmek yerine tanılara özel bahsetmeyi planladık. Sekonder baş ağrıları anlatırken orada bahsedilecektir. Son bir kez daha girişte ki tablolara bakmanızı tavsiye ederim… Hepinize iyi çalışmalar. 

Tanı Kriterleri

Migren tanı kriterleri aşağıda maddeler halinde verilmiştir.

  1. 2.-4. kriterlerinin olduğu en az beş atak olması
  2. 4-72 saat arasında süren baş ağrısı (tedavi edilmez ise ya da başarısız tedavi)
  3. Aşağıdakilerden en az ikisini olduğu baş ağrısı özellikleri:
    1. Tek taraflı olması
    2. Pulsatil olması
    3. Orta ya da ciddi şiddette olması
    4. Rutin fiziksel aktivite ile artması (yürüme ya da merdiven çıkma)
  4. Aşağıdakilerden en az birisinin olması
    1. Bulantı ve/veya kusma
    2. Fotofobi ve fonofobi

Küme Tipi Baş Ağrısı ve tanı kriterleri

  1. 2.-4. kriterlerini yerine getiren en az beş atak.
  2. Tedavi edilmediği takdirde 15-180 dakika süren şiddetli veya çok şiddetli tek taraflı orbital, supraorbital ve/veya temporal ağrı
  3. Birinin veya ikisinin de olması

—>Baş ağrısı ile aynı tarafta aşağıdakilerden en az birisinin olması

+Konjonktival batma ve/veya lakrimasyon

+Nazal konjesyon ve/veya rinore 

+Göz kapağı ödemi

+Yüzde terleme

+Fasiyal flashing

+Kulakta dolgunluk hissi

+Miyozis ve/veya pitozis

—>Dinlenememe veya ajitasyon duygusu  4.Atakların gün aşırı olması

Gerilim Tipi Baş Ağrısı ve tanı kriterleri

  1. En az 10 epizod olması, ayda ortalama <1 gün (yılda <12 gün) ve 2.-4. kriterlerinin yerine getirilmesi
  2. Otuz dakika ile yedi gün arasında sürmesi
  3. Aşağıdakilerden en az ikisinin olması
    1. Bilateral olması
    2. Baskı veya sıkıştırma tarzında (pulsatil olmayacak)
    3. Hafif veya orta şiddette
    4. Yürüme ve merdiven çıkma gibi fiziksel aktivite ile artmaması
  4. Aşağıdakilerden her ikisinin de olmaması
    1. Bulantı ve kusma
    2. Fotofobi veya fonofobi birlikteliği

KAYNAKLAR

  1. Tintinalli 8th. Edition
  2.  ACİL SERVİSE NON-TRAVMATİK BAŞ AĞRISI İLE BAŞVURAN HASTALARDA ANTİAGREGAN VEYA ANTİKOAGÜLAN KULLANIMININ NÖROLOJİK GÖRÜNTÜLEME ÜZERİNE  ETKİSİ  (Dr.Caner İşkorur uzmanlık tezi)

  3.  https://www.acep.org/patient-care/clinical-policies/headache/

  4. Acil Tıp Yeterlilik Sınavı Nörolojik Aciller/Baş Ağrısı

Caner İŞKORUR

Cizre Devlet Hastanesi Acil Tıp Uzmanı olarak çalışmakta;
-2018 Akdeniz Acil Tıp Mezunu
-2013 Akdeniz Tıp Fakültesi Mezunu
Beşiktaşlı.Özüm'ün Eşi.Eğitim ve eğitilme gönüllüsü.
Caner İŞKORUR

Latest posts by Caner İŞKORUR (see all)

    Sidebar