Karın Ağrısına Yaklaşım

Karın Ağrısına Yaklaşım

Acil servise sık başvurulan semptonlardan biri karın ağrısıdır. Altta yatan patoloji nispeten beningn patolojiler ( dispepsi, akut gastroenterit…) olabileceği gibi çok daha ölümcül olabilecek patolojiler(aort anevrizma rüptürü, mezenter iskemi …)de olabilir. Miyokart enfarktüsü hastasının dispeptik yakınmalar ile gelebileceği ya da diyabetik ketoasidoz hastasının karın ağrısı, bulantı, kusma ile başvurabileceği düşünüldüğünde acil servis yoğunluğu içinde hasta atlamamak bence imkansız. 

Bu kadar çok patolji içerisinde doğru tanıyı koyabilme yada ciddi sebepleri dışlayarak polikliniğe yönlendirebilme işini yaparken, kitaplardan ve kendi tecrübelerimden edindiğim bilgileri sizler ile paylaşacağım.

Konunun amacı;

Çevremde sık gördüğüm hasta yaklaşımlarını sorgulamak ve kritik hastayı tanıyabilmek !

Tanı için gerekli olan 4 adet silahımız var 

  1. Anamnez
  2. Fizik muayene
  3. Labratuar analizleri
  4. Görüntüleme yöntemleri

ANAMNEZ

Öyküde hastanın ağrısının ne zaman başladığı, şiddeti, yayılımı, eşlik eden semptomlar, geçirilmiş hastalıkları, gebelik ihtimali ve hastanın kullandığı ilaçlar önemlidir. Örneğin hasta karın ağrısı için NSAİİ kullanmış olabilir.Semptomları ve fizik muayeneyi maskeleyebileceği akılda tutulmalıdır. 

Hastaların her söylediği doğru mu?

Burada hastalar yalancıdır demek bence haksızlık olur. Çünkü hastalar  hekim de olsak bilgilerini paylaşmak istemeyebilirler. Burada bir çok faktör etkili olabilir; eğitim durumu, çevre, kültür…

Nedeni hastada aramadan önce acil serviste hasta bakarken kendinizi bir düşünün. Sizce hastaların hekimlere özelini anlatabileceği uygun bir ortam var mı? Ya da hasta yakınlarını anamnez alırken hastanın yanından uzaklaştırabiliyor musunuz? 

Bu durumla alakalı sizlerinde eminim çokça tecrübeniz olmuştur.Başıma gelen bir vakayı sizinle paylaşacağım. Aslında hasta doğruyu söylemiş ya da ben doğru soruyu soramamışım 😀

30 lu yaşlarda bayan hasta kasık ağrısı ateş şikayeti ile başvurdu. Gebelik ihtimalinin olmadığını belirtti. Gözlemde tedavi sonrasında şikayetleri gerilemeyince tetkiklerini istedim. B-Hcg değeri normalin çok üstünde geldi. Hastaya tekrar gebelik ihtimalini sorduğumda yakın zamanda dış merkezde abort D&c olduğunu söyledi. Bu bilgiyi neden daha önce söylemediğini sorduğumda da bulunduğu şehirde hoş karşılanmayacağını düşündüğü bir durum olduğunu, bu yüzden söylemekten çekindiğini belirtti. 

Hastaların söylemekten çekindiği ya da yalan söyleme ihtiyacı duyduğu bir durum olabileceği akılda tutulmalı. 

Karın ağrısı patofizyolojisi 

Visseral ağrı

miyelinsiz lifler 

orta hatta 

 

Örn: Apandist ağrısı orta hatta periumblikal alanda başlar. 

Pariyetal ağrı

miyelinli lifler

patoloji tarafında

 

Örn: A. apandistte Pariyetal plevra etkilendiğinde sağ alt kadrana lokalize olur. 

Yansıyan ağrı

patoloji ile aynı tarafta patolojiden uzakta bir organ (embriyolojik olarak yakın oluşmuş organlar

 

 Örn: üreter taş ağrısı aynı taraf testise yansır)

Visseral ağrı özellikleri

  • Foregut (ağrı yeri: epigastrik bölge): Mide, duodenum 1. ve 2. kısmı, karaciğer, safra kesesi, pankreas
  • Midgut  (ağrı yeri: periumblikal bölge): duodenum 3. ve 4. bölgesi jejunu, ileum çekum, çıkan kolon, apendiks,transvers kolonun ilk 2/3 lük kısmı
  • Hindgut (ağrı yeri: suprapubik bölge): transvers kolonun son 1/3 lük kısmı , inen kolon, sigmoid kolon, rektum

NOT:Burada her epigastrik ağrının mide kaynaklı olmadığı, pankreas yada safrakesesi kaynaklı olabileceği akılda tutulmalıdır. Yine benzer şekilde periumblikal başlayan ağrı apandist ağrısı olabileceği gibi, inflamatuar bağırsak hastalığının ağrısı olabilir. 

Kritik hastayı nasıl tanıyacağız? 

  • ileri yaş
  • Ani başlayan şiddetli ağrı
  • Anormal vital bulgular
  • Şok bulguları
  • Solukluk, terleme, kusma
 Özellikle ani başlayan karın ağrısı ile gelişen şok, muhtemelen akut kan kaybı sonrasında gelişmiştir. Yaşlı hastalarda ve B-blokor gibi hız kısıtlayıcı ajan kullanan hastalarda (sempatik aktivite baskılandığından) vitallerin normal olması ciddi kanamayı dışlamaz!

Vaka örnek :

Şimdi hepimizin başına gelebilecek bir örnek vakayı paylaşacağım. Yazının kalan kısmında bu vakadan örnekler vereceğim. Videoyu izlemenizi tavsiye ederim.

Acil servise sağ alt kadran ve yan ağrısı sonrasıda senkop şikayeti ile bir hasta geldi. Geliş vitalleri normal, 75 yaş bilinen sadece HT öyküsü mevcut. Hastanın sikayetleri semptomatik tedavi sonrasında rahatladı. Batın usg görüntüsü ile anevrizma tanısı koyuldu. Kontrol hb düşme + operasyona alındı. 

Karın ağrısı geriledi güvenle taburcu edilebilir mi? 

Tedavi ile semptonların gerilemesi ciddi patolojileri dışlamaz !

Yukarıda örnekteki vakada, anevrizma rüptürü olan hastamın karın ağrısı İV parasetamol ile tamamen geçti. 

FİZİK MUAYENE

Fizik muayede özellikle palpasyon önemli yer tutar. Hastanın istemli defansını engellemek için hastanın bacaklarını fleksiyona alması işe yarayabilir. Bunun dışında hastayı konuşturmakta istemli defansı azaltır. Hastanın elleri karnının üzerinde olucak şekilde muayene de yine istemli defansı azaltıcak yöntemler içinde. 

Periton iritasyonu bulgusu olan rebaundlu hastalar hareket etmekten çekinirler. Hatta anemnezde bile (örn: araba ile hastaneye gelirken sarsıntı ile olan ağrı ) rebaundu yakalayabilirsiniz. Ancak rebaund olması bazen yanıltıcı olabilir. Hasta için tekrarlayan muayeneler burada önemli.Diğer bir ihtimal hastada rebaund olmaması da ciddi patolojiyi dışlamaz. 

FM normal, karnı rahat güvenle tabucu edebilir miyiz?

Çalışmalarda patolojisi ile apandist tanısı koyulmuş hastaların 1/3 unde rebaund saptanmamış. Yine yukarıdaki örnek vakada hastanın periton iritasyon bulgusu yoktu.

Fizik muayenenin daha güvenilmez olabileceği hastalar;

ya da

Ciddi patolojiyi maskeleyen hastalar? 

  • İleri yaş ve Demans 
  • İntoksikasyon
  • Mental gerilik
  • Psikoz
  • Nötropenik 
  • Organ nakilli ve
  • Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar (DM, KBY, Kronik steroid kullanımı vb…)
Özetle derdini anlatamayan veya enflamasyon oluşturamayan hastalar

LABARATUAR TESTLERİ

Labaratuar testleri fizik muayene ve anamnezin yerini tutmaz ancak özellikle tedavi ve alternatif tanılar için gereklidir.

EKG  üst kadran ağrısı olan ve özellikle 40 yaş üstü hastalardan istenilmelidir. Ancak akut koroner sendrom ön tanınız var ise çekilen tek EKG nin tanısal değerliliği yazı tura atmaya benzer. Tekrarlayan EKG ve kardiyak biyomarker çalışmanız gerekir.

WBC (beyaz küre) düşük olması ciddi patolojileri dışlamadığı gibi yüksek olması da her zaman ciddi patolojiyi göstermez. 

Karaciğer fonksiyon testleri kolesistit, kolelitiazis, hepatit ön tanılarımızı destekler ama özellikle toksikasyonlarda erken dönemde normal olabileceği akılda tutulmalıdır. 

TİT idrar yolu enfeksiyonu, pyelonefrit, böbrek taşı(ürolitiazis) tanılarımızı destekleyebilir. Ancak diseksiyonda ya da renal enfarkta hematüri görülebilecei gibi apandist hastasında da piyüri görülebilir. 

B-hcg ektopik gebelik şüphesi olan her karın ağrısı vakasından istenmelidir. Molar gebelik ya da bazı TM’lerde de yükselebilmektedir.

Laktat değeri mezenter iskemi hastasında başlangıçta normal olabilir. 

Lipaz ve amilaz pankreatit hastasında başlangıçta normal olabilir.

Hb değeri akut kanamada normal olabilir. 

Labaratuar normal güvenle taburcu edebilir miyim?

Tabiki labaratuar testlerinin pozitif olması bizi bir tanıya yönlendirir (yanlış pozitif olabileceğini de düşünülmeli) ancak labarutuar testlerinin normal olması ciddi patolojileri dışlamaz. 

Anevrizma rüptürü olan örnek vakada ilk alınan hb değeri normaldi 

GÖRÜNTÜLEME

Direkt Grafi

Gaz görüyorum!

Açıkçası çevremde çok gördüğüm ve fal bakmaya benzettiğim bir durum. Kafa travmasında kafa grafisini yorumlamaya çalışan birini görünce de aynı kaygıya kapılıyorum. Karın ağrısının sebebini direkt grafideki gaz görüntüsüne bağlamak! Bu bizi yanıltabilir. Bana göre çekilen direkt grafilerin zaten çoğunda gaz görüntüsü var. Gaz görüntüsü ile beraber başka bir patolojinin aynı anda olması oldukça muhtemel. 

Düz karın grafilerin kullanımı sadece bağırsak tıkanıklığı, perforasyon yada ciddi kabızlık düşündüğümüz hastalar ile kısıtlamak herhangi bir olumsuz etkiye yol açmadan radyoloji kullanımını azaltabilir. 

Direkt grafide diyafram altında hava yok, hala perforasyon olabilir mi?

Perforasyon ya da ileus hastasında direkt grafilerin normal olabileceği akılda tutulmalıdır. 

ULTRASON

Ultrasonun artık hasta bakımında olmazsa olmaz yeri var. Düşük maliyetli, tekrarlanabilir, zararsız olmasıyla beraber bir çok patolojiyi saptamada yüksek doğruluk oranıyla kullanılmakta. Nitekim örnek vakada anevrizma tanısını hasta gelişinden kısa süre bir sonra  ultrason ile koydum. Kritik hastayı ultrason ile yakaladım. Halbuki fizik muayenesi normal, semptomları gerilemişti. Kan tetkiklerinde de belirgin bir anormallik yoktu. Özetle ultrason ile değerlendirmeseydim hastayı taburcu edebilirdim. 

Sonrasında BT anjio çekildi. Burada USG yapılmasını gereksiz olarak görebilirsiniz. Bende size şunu sormak isterim, her gelen yan ağrısı ya da epigastrik ağrısı olan hastaya Aort Bt anjio çekiyor musunuz? Ya da gelir gelmez böbrek fonksiyon testleri bile çıkmadan hastaya kontrastlı BT ister misiniz? Ultrasonun hasta yönetimindeki önemi ile ilgili örnekler çoğaltılabilir. 

Malesef çoğu acil serviste ultrasonun  24 saat ulaşılabilir olmaması bir sorun. Ama elinizin altında kullanabileceğiniz bir cihaz var ise ultrason bilmeniz hasta yönetirken size büyük fayda sağlayacaktır. Eğer kullanmasını bilmiyorsanız TATD ultrason kurslarına katılmanızı tavsiye ederim. 

Ultrason karın ağrısı ile gelen bir hasta da tek başına herhangi bir tanıyı dışlamaya yetmez. Burada hem uygulayıcıya hem de hastaya bağlı faktörler önemli yer tutuyor. Her şeye rağmen yüksek tanısal doğruluk ile birçok patolojiyi saptayabiliyoruz. Örnek vermek gerekirse deneyimli bir uygulayıcı ve yeterli bir cihaz ile A. apandist tanısında ultrason değerliliği BT, MR kadar yüksek saptanmış. 

Batın Tomografisi

Geldik son silahımıza

Tanı için tabii ki daha ileri tetkikler var (endoskopi,tanısal laporoskopi, MR vb..) ama acil servis pratiğimizde karın ağrısında batın tomografisi genellikle son silahımız. Çoğu zaman bir ön tanımız olur ve BT çekeriz. Bazen  tetkikleri normal ama rahatlamayan hastada da başvurduğumuz tanısal yöntem. Burada çekilen BT nin İV opaklı olup olmaması, oral opak verilip verilmemesi, BT yi yorumlayan kişi, cihazın teknik özellikleri her bir patoloji için tanısal değerliliğini etkileyen parametreler. 

BT ve Ultrason normal hastayı güvenle taburcu edelim mi artık

Malesef hayır.  Hasta ile ilgili kllinik şüpheniz devam ediyorsa ya da hastanın şikayetleri gerilemediyse; genel cerrahi konsultasyonu, ileri görüntüleme ya da takip amaçlı yatış önermek hasta yararına olacaktır. 

Hastanın şikayetleri geriledi, fizik muayenesi ,tetkikleri normal ya da  klinik şüpheniz kalmadıysa hastayı taburcu ederken karın ağrısı önerileri ile hastayı bilgilendirmeniz hasta yararına olacaktır. Başta söylediğim gibi tüm hastalara ilk başvuruda tanı koymak her zaman mümkün olmuyor. 

Yazar sonsöz

  • Karın ağrısı şikayeti ile başvuran hastaları taburcu etme kararı aldıysanız, tekrar başvurması gerken durumları anlatın. Ne kadar iyi hekim olursanız olun, bu kadar çok değişkenin içinde ve acil yoğunluğunda peşinen belirteyim, taburcu ettiğiniz hastaların birkaçı tekrar başvuracak. Hastaları önceden bilgilendirmek, NSAİİ almaması gerektiğini söylemek, ağrısının vasfının değişmesi şiddetinin artması ya da ek semptom gelişmesi durumunda hastaneye başvurması gerektiğini söylemek oluşabilecek vakit kaybının önüne geçicektir. 
  • Hasta için klinik şüpheniz devam ediyorsa ya da şikayetleri gerilemediyse hastayı taburcu etmeyin. ileri görüntüleme, konsultasyon ya da acil serviste gözlem seçeneklerini kullanın.
  • Labaratuar testlerini veya görüntüleme yöntemlerini tek başlarına hastalıkları dışlamak için kullanmayın. Hastayı bir bütün olarak değerlendirin. 
  • Fizik muayeneye tek başına güvenmeyin, özellikle güvenilmez olabileceği hasta gruplarını akılda tutun. 
  • Karın ağrısı yapabilen karın dışındaki sebepleri akılda tutun. Akut koroner sendrom, Diyabetik ketoasidoz, toksikasyonlar…
  • Anamnezde eksik ya da yanlış bilgiler olabileceğini akılda tutun. 
  • B-hcg istemeyi unutmayın
Ertuğ Günsoy

Latest posts by Ertuğ Günsoy (see all)

    Sidebar