KOAH Alevlenme

KOAH Alevlenme

KOAH Nedir?

Stabil seyir eden KOAH hastalarının enfeksiyon ya da başka bir nedenle akut ek semptomların görülmesi KOAH alevlenme ya da KOAH atak olarak adlandırılmaktadır.  KOAH alevlenmesi ise stabil KOAH döneminden farklı tedavi gerektirir ve bu alevlenmeler hastalığın ilerlemesini hızlandırır. Bu akut KOAH alevlenmeleri ise acil servislerde karşımıza çıkan KOAH’lı hasta grubunu oluşturmaktadır.

KOAH Alevlenme

Hastalığın doğal seyri esnasında ortaya çıkabilen, günlük değişiklerin ötesinde bazal dispne, öksürük ve/veya balgam çıkarma şikayetlerinde artış ile karakterize, akut karakterli ve KOAH’lı hastanın düzenli olarak kullandığı tedavide değişiklik gerektiren durum olarak tanımlanabilir. Hastalığın alevlenmesinin en sık sebebi ise enfeksiyonlardır(%70). Bu enfeksiyonlar bakteriyel ya da viral olabilir.

KOAH Tanı ve Değerlendirme

Ayrıntılı anamnez alınması özellikle anamnezde aşağıdaki durumların sorgulanması gerekir.

  • Şikayetlerin başlangıcı(akut mu? yoksa kronik şikayetler mi?)
  • Eski atakların sayısı ve önceki mekanik ventilasyon ihtiyacı
  • Komorbiditeleri
  • Kullandığı ilaçlar
  • Evde oksijen kullanımı(evde 24 saat oksijen kullanan hastanın acil servise oksijen desteksiz gelmesi, başvuru esnasında olan saturasyon düşüklüğü ve takipnesini açıklayabilir).

Hastanın yardımcı solunum kaslarının kullanımı, solunum sayısı, santral siyanozda artış olup olmadığı, periferik ödem gelişimi, hemodinamisi ve mental durum değerlendirmesi yapılır.

Pulse oksimetri: Oksijenasyonu değerlendirir. Unutulmamalıdır ki hastadan hastaya, hastalığın şiddeti ve süresine bağlı olarak bazal oksijenizasyon farklılık gösterebilir.

Arteryel kan gazı: Oda havasında alınır(24 saat oksijen desteği alanlar mevcut oksijen desteği altında alınır). Hipoksi(˂60mmHg), hiperkarbi (˃50mmHg) ve asidoz değerlendirilir.

Akciğer Xray: Alternatif tanılar dışlanır.

EKG: Ek kardiyak hastalık tanısında yardımcıdır.

Hemogram: Polisitemi, anemi, lökositoz taranır.

Biyokimya: Elektrolit bozuklukları, CRP, BUN/üre ve hiperglisemi kontrol edilir.

Prokalsitonin: Her ne kadar son yıllarda akut alevlenme dönemlerinde antibiyotik verip vermeme açısından değeri karşılaştırılsa da GOLD 2019 klavuzunda hala; “Kanıtlar düşük ya da orta düzeyde, daha fazla sayıda kaliteli çalışmaya ihtiyaç var” olarak geçmekte ve rutinde önerilmemektedir.

KOAH Alevlenme Gruplandırması

KOAH Alevlenme 3 şekilde görülebilir :

Solunum yetmezliği yok : Solunum sayısı 20-30/dk, yardımcı solunum kasları kullanımı yok, bilinç durumunda bozulma yok, nazal kanül ya da maske ile verilen O2 sonrası düzelen hipoksemi, PaCO2’de artış yok.

Hayatı tehdit etmeyen akut solunum yetmezliği var : Solunum sayısı > 30/dk, yardımcı solunum kasları kullanımı var, bilinç durumunda bozulma yok, nazal kanül ya da maske ile verilen O2 sonrası düzelen hipoksemi, hastanın bazaliyle karşılaştırıldığında artmış PaCOveya 50-60 mmHg’ye yükselme ile hiperkarbi.

Hayatı tehdit eden akut solunum yetmezliği var : Solunum sayısı > 30/dk, yardımcı solunum kası kullanımı var, bilinç durumunda akut bozulma var, maske ile verilen O2 sonrası düzelmeyen hipoksemi, hastanın bazaliyle karşılaştırıldığında artmış PaCOveya > 60 mmHg’ye yükselme ile hiperkarbi veya asidoz barlığı (pH ≤ 7.25).

Acil servis hekimi açısından, özellikle acil servise KOAH alevlenme ile başvuran hastaların hangilerinin taburcu olacağı, hangilerinin hastane yatışının olacağı ve yoğun bakım takibinin yapılması gerektiği konusunda ayrıntılı tablo aşağıdadır.

KOAH Alevlenme Tedavisi

Oksijen
  • Hedef oksijen saturasyonu %88-92 olacak şekilde titre edilmelidir. Her hastanın bazal pulse değerinin de farklılık gösterebileceği unutulmamalıdır (80 saturasyon ile aktif şikayeti olmayan KOAH lıların olduğu unutulmamalıdır).
  • Saat başı arteriyel kan gazı takibiyle oksijenasyon görülmeli ve karbondioksit retansiyonu veya kötüleşen asidoz olmadığı kontrol edilmelidir.
Yüksek Akım Hızlı Nazal Oksijen
  • Bazı çalışmalarda KOAH alevlenmelerde entübasyon ihtiyacı ve mortaliteyi azalttığı görülmüş olsa da GOLD 2019 kılavuzunda; “İzole KOAH’a bağlı akut solunum yetmezliği üzerine olan, iyi dizayn edilmiş, randomize çok merkezli çalışmalara ihtiyaç var” olarak geçmektedir.
B2-Agonistler
  • Acil serviste akut atak tedavisinde Salbutamol (ventolin) inhaler olarak 20 dakikada bir verilebilir. Taşikardiye sebep olabileceği için dikkatli kullanılmalıdır.
Antikolinerjikler
  • İpratropiyum bromür (atrovent) kullanılabilir. Tek dozdan sonra tekrara gerek yok.
Kortikosteroidler
  • GOLD 2019 kılavuzunda, KOAH alevlenmede başlanacak olan oral ya da iv steroidlerin etkisi;

       -Akut atakta iyileşme süresini kısaltır.

       -Akciğer kapasitesini ve oksijenizasyonu iyileştirir.

       -Konvansiyonel tedaviye yanıtı artırır.

       -Hastanede yatış süresini kısaltır şeklinde belirtilmiş.

  • 60-125mg arasında metilprednizolon (prednol) iv olarak verilebilir.
  • İnhale steroid (budesonid =pulmicort) atak, korunma ve hastalığın remisyona girmesinde etkilidir. Bununla alakalı Ekim 2018’de yayınlanan bir meta analizde KOAH alevlenmelerinde hospitalize edilen hastalarda, sistemik steroid yerine yüksek doz inhale steroid kullanımının da sistemik steroidler kadar etkin olduğunu göstermiştir.
Antibiyotikler
  • Beraberinde bakteriyel pnömoni bulguları varlığında önerilmekte.
  • CRP hem bakteriyel hem de viral enfeksiyonlarda arttığı için antibiyotik kararı için önerilmemekte.
  • Prokalsitonin kılavuzluğunda akılcı antibiyotik kullanımının mümkün olduğu gösterilmiş. Ancak çalışmaların kanıt düzeyi düşük.
  • Ampirik tedavide ko-amoksisilin (augmentin), moksifloksasin (avelox), makrolid başlanabilir.
Metilksantinler
  • Artmış yan etkilerinden dolayı metilksantinler önerilmemektedir (Kanıt Düzeyi B).
  • Acil servislerde KOAH alevlenmede yanlış bir uygulama olarak metilksantinler (en sık teobag) hala kullanılabilmektedir.
Non-invaziv Mekanik Ventilasyon
  • Ciddi respiratuar yetmezlikli hastalarda %80-85 faydalıdır.
  • CO2 düşer.
  • Asidoz azalır.
  • Solunum yükü azalır.
  • Oksijenizasyon düzelir.
  • Entübasyon sayısı azalır.
  • Mortalite ve
  • Hastanede kalış süresi azalır.

  • Non invaziv mekanik ventilasyon, akut solunum yetmezlikli KOAH hastalarında ilk kullanılan ventilasyon yöntemi olmalıdır (Kanıt Düzeyi A).
  • KOAH atakta öncelikli sorun çoğu zaman PCO2 olduğundan dolayı CPAP yerine BPAP ilk tercih olmalıdır. (Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Temelleri)
Mekanik Ventilasyon

Kaynaklar
  1. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-POCKET-GUIDE-FINAL_WMS.pdf
  2. Nebulized Corticosteroids in the Treatment of COPD Exacerbations: Systematic Review, Meta-Analysis, and Clinical Perspective.
    Respir Care. 2018 Oct;63(10):1302-1310. doi: 10.4187/respcare.06384.
  3. Effect of Theophylline as Adjunct to Inhaled Corticosteroids on Exacerbations in Patients With COPD. JAMA. 2018;320(15):1548-1559. doi:10.1001/jama.2018.14432

Güray BİLGE

2001 yılında GATA'da başladığı Tıp koşusunda, yolu Akdeniz Acil'den geçmiş Acil Tıp Uzmanı. Halen Isparta Şehir Hastanesi'nde koşusuna devam etmekte. Evli, sıfır çocuklu.
Güray BİLGE

Latest posts by Güray BİLGE (see all)

    Sidebar