Nöbet ve Status Epileptikus

Nöbet ve Acil Serviste Status Epileptikus yönetimi

Status Epileptikus Nedir?

Epilepsi tanım olarak, beynin kortikal ve subkortikal bölgelerinin uyarılabilirliğindeki artma sonucu ortaya çıkan anormal elektiriksel yayılmanın oluşturduğu klinik durumdur. Status epileptikus (SE) ise, uzamış nöbetler olarak bilinen ve erken tedavi edilmediği durumda yüksek mortalite ve morbiditeye neden olan durumdur. SE sık karşılan karşılaşılan nörolojik acillerdendir.

Status Epileptikus Tanı

SE önceleri 30 dakikadan uzun süren tek nöbet ya da 30 dakika boyunca geçirilen nöbet aralarında hastanın bilincinin hiç açılmaması olarak tanımlanmaktaydı. Ancak daha sonraları 5 dakikayı geçen nöbetlerinin 30 dakikayı da geçtiğinin anlaşılması üzerine, sekellerinin önlenmesi ve erken tedavinin başlanması amacı ile tanım güncellenmiştir. Artık 5 dakikadan uzun süren nöbetler ya da bilinç açılmadan iki defa ard arda nöbet geçirilmesi durumu status epileptikus (SE) olarak tanımlanmaktadır. 

Acil Servis Yaklaşımı    

SE acil servise sık başvuru sebebleri arasında olan nörolojik acillerdendir. hemen tanınması, mortalite ve morbiditenin önlenmesi için erken ve etkin tedavi edilmesi gereken bir durumdur. Amaç nöbetin durdurulması, nöbete sebeb olan nedenin saptanması ve nöbetin tekrarlamasının önlenmesidir. SE en basit sınıflama ile konvulzif SE ve non-konvulzif SE olarak ikiye ayrılır. Non-konvulzif SE ise ; absans SE , komplex parsiyel SE ve zor farkedilen (subtle) SE olarak sınıflandırılır. SE erken tedavi edilmezse ölümle sonuçlanması ve kalıcı hasar bırakması sebebiyle hızlı ve etkin tedavi edilmelidir.

Status Epileptikus Nedenleri

    SE sebebleri arasında; hastanın kullandığı antiepileptik ilaçlarını kullanmaması yada doz atlaması, araya giren enfeksiyon ve ateşi olması, metabolik bozukluklar (hiponatremi, hipokalsemi , hipoglimesi vb.), hastanın iskemik ya da hemorajik serebrovasküler hastalık geçirmesi , santral kitleler, travma, toksikasyon, hipoksi, santral sinir sistem enfeksiyonları, nöbet eşiğini düşüren ilaç alımı gibi nedenler vardır. SE olan hastaya erken ve etkin tedavi başlanırken, statusa sebeb olabilecek nedenler de hemen gözden geçirilmeli ve altta yatan bir sebeb varsa sebebe yönelik tedavi de başlanmalıdır.

Status Epileptikus Tedavisi

    Status epileptikus ile gelen hastanın IV damar yolu açılmalı, hemen parmak ucu kan şekeri bakılmalı, hastanın kan gazı, kan şekeri, tam kan sayımı, elektrolitler, karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri, troponin değeri ve antiepileptik ilaç düzeyleri gönderilmelidir. Yine tedaviyi geciktirmeyek şekilde akciğer grafisi ve beyin tomografisi planlanmalıdır. Eğer klinik SSS enfeksiyonunu düşündürüyorsa lomber ponksiyon da planlanmalıdır. Hasta moniterize edilmeli ve erken tedaviye başlanmalıdır. Hastanın nabız, tansiyon ve oksijen moniterizasyonu yapılmalı, ateşine de bakılmalıdır. Hastanın status epileptikusa yönelik tedavisi verilirken vital fonksiyonları yakından takip edilmeli ve vitalleri korumaya yönelik destek de ivedililikle verilmelidir. Havayolu güvenliği sağlanması gereken ya da aspirasyon riski olan hastalar endotrakeal entübasyon düşünülmelidir. Status epileptikus tedavisinde amaç;

  • Vital fonksiyonların korunması, desteklenmesi ve oluşabilecek komplikasyonların önlenmesi
  • Nöbetin etkin ve hızlı tedavi edilmesi
  • Altta yatan sebebin saptanması ve tedavi edilmesi
  • Nöbet nüksünün önlenmesi

Status Epileptikusta Acil Tedavi

    Vital fonksiyonları (havayolu, dolaşım, solunum) korumaya yönelik tedavi planlanmalı ve vital fonksiyonlar moniterize izlenmelidir. Altta yatan bir sebeb var ise ona yönelik tedavi hemen planlanmalıdır. Örneğin hipoglisemisi olan hastaya IV dextroz, hiponatremisi olan hastaya IV hipertonik solüyon verilmeli ve saptanan diğer metobolik sorunlar hemen tedavi edilmelidir.

    Status epileptusta, antiepileptik ilaç kullanımı için basamak tedavi mevcuttur;

1. basamak tedavi

Eğer damar yolu açılmışsa;

   5-10 mg diazepam IV bolus (lüzum halinde tekrarlanabilir max doz:20 mg)

Eğer damar yolu açılamazsa;

   5-10 mg midazolam IM ( gereğinde 10 dakka sonra bir kez tekrarlanabilir)

      ya da;

5-10 mg diazepam rektal (gereğinde 10 dakka sonra bir kez tekrarlanabilir)

2. basamak tedavi

    IV fenitoin

18-20 mg/kg, 50 mg/dk hızında ve max 1500 mg

    ya da;

   IV Valproat 

15-30 mg/kg ve 3-6 mg/kg/dk

  IV levetirasetam

30-60 mg/kg (2500-4000 mg 10 dakikanın üzerinde)

3. basamak tedavi

   IV Midazolam 0,2 mg/kg ıv bolus ve 0,05-2 mg/kg/ saat infüzyon

     ya da;

   IV Propofol 2 mg/kg bolus ve 2-10 mg/kg/saat infüzyon

     ya da 

   IV ketamin 1-3 mg/kg bolus ve 1-3 mg/kg/saat infüzyon

4. basamak tedavi

    2 haftalık medikal tedaviye yanıt vermeyen olgularda cerrah tedavi düşünülmektedir.

Yazar Sonsöz    

Status Epileptikus klinik bir acildir. Erken tanı konması gereken, erken ve etkin tedavi edilmesi gereken bir durumdur. Tedavi edilmediğinde ciddi morbidite ve mortalite sebebidir. Basamak tedavisi uygulanmaktadır. ilaçları kullanırken dozlarını ve kontraendikasyonları bilmek gerekmektedir. 1. ve 2. basamak tedavi hastane öncesi ve hastanede, 3. basamak tedavi genellikle yoğun bakım ünitelerinde verilmektedir. SE ile gelen ve tedavisi verilen hasta en az 24 saat nöbetsiz izlenmelidir.

Ali Avcı

Uzm. Doktor at Sağlık Bakanlığı
2013 yılında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldum. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp asistanlığına 2013 yılında başlayıp, 2018 yılında Acil tıp uzmanı oldum. Evliyim ve iki oğlum var.
instagram.com/dr.aliavci
Ali Avcı

Latest posts by Ali Avcı (see all)

    Sidebar