Pulmoner Emboli

Pulmoner Emboli

Pulmoner Emboli Nedir?

Venöz tromboembolizm; derin ven trombozu ve pulmoner emboli olarak klinikte karşımıza çıkmaktadır. Çoğunlukla popliteal, ana femoral, superfisial femoral, pelvik ve aksiller venlerden kaynaklanır. Kısaca pulmoner arterler ve dallarına oturan emboli klinikte pek çok semptomla karşımıza çıkan pulmoner emboliyi (akciğer embolisi) oluşturur.

Klinik

Sık rastlanan klinik bulgular;

  • Nefes darlığı
  • Plöretik(nefesle ilintili) göğüs ağrısı
  • Taşikardi
  • Taşipne
  • Düşük saturasyon
  • Subfebril ateş
  • Kan gazı: hipoksi, hipokarbi

Akiğer oskültasyonu çoğu zaman tamamen normal olmaktadır. Keza akcğer grafilerinde de nadir görülen Hampton hörgücü haricinde görünüm tamamen normaldir.

Yukarıda sayılan şikayetler ve bulgular altında irdelenen hastalarda pulmoner emboli muhakkak ön tanılarımız arasında olmalı ve biraz sonra bahsedilecek risk faktörleri eşliğinde risk skorlamaları yapılmalıdır.

EKG

Sık görülen ve kolay tanınabilen EKG bulguları;

  • Sinus taşikardisi
  • V1’den V4’e olan derivasyonlarda T negatifliği
  • S1-Q3-T3 paterni (D1 de derin S dalgası, D3 te Q dalgası, D3 te negatif T dalgası)

Pulmoner Emboli Tanı Akış Şeması

Pulmoner Emboli Risk Skorlamaları

Wells, Geneva gibi skorlamalar pulmoner emboli açısından olasılık hesaplaması yapan skorlamalardır.

Wells skorlaması

 

Geneva skorlaması

 

PERC (Pulmonary embolism rule-out criteria) ise bir dışlama kriteridir.

PERC kriterleri;

  • Yaş <  50,
  •  Saturasyon > 95% (oda havasında),
  •  Nabız <100 /dakika,
  •  DVT /PE öyküsü yok,
  •  <4 hafta geçirilmiş ameliyat & travma
  •  Hemoptizi yok,
  •  Östrojen kullanımı yok,
  •  Tek taraflı bacak şişliği yok

Yukarıda sıralanan PERC kriterlerinden hepsi yok ise P.E. dışlanabilir.

PERC kuralları acil serviste yeterince düşük riski olan hastalarda pulmoner emboli dışlanmasında d-dimer ihtiyacını elimine etmek için geliştirilmiştir.

Risk skorlamalarının nasıl ve hangi aşamalarda kullanıldığı tanı akış şemasında basitleştirilerek anlatılmıştır.

Pulmoner Emboli Tanı Akış Şeması

Tanı

  • D-dimer
  • Pulmoner BT anjiografi
  • V/Q sintigrafisi
  • Venöz US
  • Ekokardiyografi

D-dimer; ucuz kolay ulaşılabilir bir testtir ancak %42 olasılıkla yanlış pozitif çıkmaktadır. 50 yaş üzerinde fizyolojik olarak yüsek çıkacağı için D-dimer üst sınırı 50 yaş sonrası için yaşx10ng/ml olarak baz alınır.

Pulmoner BT anjiografi; PE tanısı için altın standarttır ancak ulaşımı zor, pahalı ve yorumlama gerektiren bir testtir. Kontrast madde ile çekimi yapıldığından nefrotoksik etkisi dolayısı ile böbrek değerleri bozulmuş hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

V/Q sintigrafisi; gebeler, kontrast madde allerjisi olanlar ve böbrek yetmezliği olanlarda idealdir ancak acil servislerde kullanımı kısıtlıdır.

Venöz US; PE tanısı alanların %70 inde DVT olması dolayısı ile %95 sensitivite-spesivite oranı ile tanıda yardımcı bir yöntemdir. 

Ekokardiyografi; akut PE, sağ ventrikül disfonksiyonuna sebep olacağı için ekokardiyografi ile sağ ventrikül dilatasyonunu görebilmeyi hedefler. Ekokardiyografinin normal olması PE tanısını dışlamaz. Ancak hemodinamik olarak unstabil yüksek riskli hastaların ekokardiyografisinin normal olması pratik olarak PE’yi dışlar.

Pulmoner Emboli Tedavisi

  • Heparin/DMAH(Düşük molekül ağırlıklı heparin(clexane,hibor,vb.))
  • Warfarin(coumadin)
  • Yeni oral antikoagülanlar(xarelto, eliquis,vb.)
  • Embolektomi/IVC filtresi
  • Fibrinolitik

Acil servis şartlarında hastaya DMAH (clexane) başlanabilir ancak coumadin ya da yeni oral antikoagülan ilaçların başlanması kısmı göğüs hastalıkları konsültanına bırakılmalıdır.

PE Tedavi Algoritması

Özetle

Pulmoner emboli klinikte asemptomatik bile görülebilirken, bazen de hastayı unstabil hale getirebilir. Bu sebeple batıcı göğüs ağrısı, nefes darlığı, hemoptizi, bacaklarda DVT düşündüren haller, çarpıntı gibi semptomlar ile başvuran hastalarda her zaman ayırıcı tanıda PE de düşünülmeli ve atlanmamalıdır.

Kaynaklar

  1. Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, Ebina T, Hibi K, Kusama I, Nakachi T, Endo M,  Komura N, Umemura S. Electrocardiographic differentiation between acute pulmonary embolism and acute coronary syndromes on the basis of negative T waves. Am J Cardiol. 2007 Mar 15;99(6):817-21. Epub 2007 Jan 30. PMID:17350373.
  2. Harrigan RA, Jones K. ABC of clinical electrocardiography. Conditions affecting the right side of the heart. BMJ. 2002 May 18;324(7347):1201-4. Review. PMID: 12016190. Full text.
  3. Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.

Güray BİLGE

2001 yılında GATA'da başladığı Tıp koşusunda, yolu Akdeniz Acil'den geçmiş Acil Tıp Uzmanı. Halen Isparta Şehir Hastanesi'nde koşusuna devam etmekte. Evli, sıfır çocuklu.
Güray BİLGE

Latest posts by Güray BİLGE (see all)

    Sidebar